Professional Clinical Services

Therapeutic Phlebotomy

The acceptance of a donor for therapeutic phlebotomy is the decision of the Blood Center�s Medical Director/Designee.

The donor�s referring physician must complete and sign the Blood Center�s Prescription for Therapeutic Phlebotomy.

The prescription must document the patient�s diagnosis and address any significant medial history.

The prescription must be renewed every 12 months.

A therapeutic unit may not be used for transfusion purposes.

Patients should call the Blood Center�s Special Donor Services Department at (201) 444-3900 to schedule an appointment.

The FDA and the State of New Jersey require a written request with the Physician�s signature for a Therapeutic Phlebotomy

Instructions:� To get a copy of the form click on the link below. The form is not valid unless there is a physicians� signature on it.Please print the form, complete all information and�sign it.

Fax it to:(201) 444-1885.

The original must be mailed within 7 (seven) days to the address below:�

Community Blood Services������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Bergen Community Regional Blood Center�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� P.O. Box 39�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Paramus, NJ� 07653-0039

Attention: SDS Therapeutic Phlebotomy

Prescription for Therapeutic Phlebotomy